A DEPRESSÃO COMO MAL DO SÉCULO XXI

RESUMO: A depressão é considerada por muitos estudiosos, o mal do século XXI. Isto se atribui ao fato do grau elevado de estresse, obesidade, uso indiscriminado de álcool, drogas, medicamentos entre outros que predispõe os indivíduos. Freqüentemente a doença é confundida com "episódios de tristeza" considerados absolutamente normais e passageiros, porém, o mal pode ser "mascarado" pela ocupação com o trabalho e família, dificultando o diagnóstico. É imprescindível a identificação de mudanças de comportamento e/ou humor nos pacientes, além da procura por profissionais habilitados a realizar um diagnóstico preciso e encaminhar ao tratamento adequado. O objetivo deste estudo foi a realização de uma revisão de literatura sobre a definição, os principais sintomas e causas, avaliação das melhores farmacoterapias na relação risco-benefício, e outras terapias associadas para que o paciente tenha uma recuperação mais rápida e eficaz, e ocorra a redução na recorrência da doença. PALAVRAS CHAVE: depressão, antidepressivos, diagnóstico e terapias alternativas. ABSCTRACT: The depression is considered by many studious, the evil of the century XXI. This if attributed to the fact of the stress high degree overweight, indiscriminated use of alcohol, drugs and medicines among other that premakes individuals. Frequently the illness is confused with "sadness episody considered absolutely normal" and temporary, however, the evil can be "masked" for the occupation with the work and family, to make difficult the diagnostic. The identification changed of behavior and/or mood in the patients is essential, beyond the search for qualified professionals to carry through a necessary diagnostic and to direct the treatment adequated. The objective of this study was the accomplishment of a literature revision on the definition, the main symptoms and causes, evaluation of the best pharmacoteraphies in the relation risk-benefit, and other associates therapies so that the patient has a faster and efficient recovery, and the reduction occurs in the recurrence of the disease. KEYWORDS: Depression, antidepressants, diagnostics, alternative therapies. INTRODUÇÂO: A depressão é uma doença comparável à tristeza, pois normalmente não vem acompanhada de um motivo aparente. As pessoas podem sentir-se tristes em certas situações como: perda de emprego, separação, luto e outros acontecimentos. Já na depressão nem sempre existe uma causa definida, simplesmente aparece, se instala e quando não tratada pode persistir por tempo indeterminado (NIGRO, 2006). Segundo Machado (2005), nos intermédios de 1960 a depressão era um micro problema pessoal, não havia muitos estudos em relação à doença nem sobre seu tratamento. Healy (2002) mostrou que a partir de 1980 foram desenvolvidas subunidades de estudo devido ao aumento significativo de casos relatados. A Organização Mundial da Saúde definiu o transtorno depressivo, também chamado de depressão maior, depressão unipolar ou simplesmente depressão, como a quarta maior causa de impacto entre todas as doenças no mundo (DEMETRIO, 2004). A depressão pode ainda ser classificada como endógena ou unipolar, na qual as oscilações de humor são sempre na mesma direção, e o distúrbio afetivo bipolar, no qual a depressão alterna-se com a mania (RANG, 2004). A depressão apresenta-se como um distúrbio de alteração de humor e/ou comportamento que persiste por, no mínimo duas semanas. Sentimentos como tristeza, vazio, desesperança, desamparo, perda de interesses, alterações no apetite e peso, distúrbios do sono, falta de energia, falta de interesse sexual, pensamentos suicidas entre outros sintomas estão associados à doença. Não há diferença entre respostas farmacológicas dos antidepressivos e as diferentes apresentações da depressão (WANNAMACHER, 2004). A depressão é uma das patologias que mais acomete a população em geral e um dos problemas é a existência de diversos tratamentos, cuja eficácia na maioria das vezes não supera os efeitos colaterais, uma vez que cada paciente apresenta características reativas próprias. Observa-se também a dificuldade no diagnóstico diferencial e na adesão aos tratamentos, dificultando a melhora do quadro clínico. A partir do diagnóstico correto da doença, o ideal é o uso de medicamentos antidepressivos associados à psicoterapia e outras terapias que visam melhorar a qualidade de vida do paciente. Além de uma farmacoterapia individualizada, levando-se em consideração as características neuroquímicas e fisiológicas do paciente, com acompanhamento farmacocinético clínico. Vários autores estão convencidos de que os tratamentos associados à psicoterapia e farmacoterapia constituem a primeira escolha para a depressão unipolar (De JONGHE et. al., apud KNAPP et al., (2004). Por outro lado, segundo DERUBEIS et. al apud KNAPP et al., (2004), existe a Terapia Cognitiva também pode ser útil para pacientes depressivos. Até 1980 os antidepressivos inibidores da monoaminooxidase (IMAO) e os antidepressivos tricíclicos (ADT) eram as principais categorias de medicamentos utilizados no controle da depressão. Em 1957 foi introduzida a Imipramina, posteriormente outras substâncias tricíclicas foram desenvolvidas como: amitriptilina, clomipramina e nortriptilina. Quando surgiram os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) houve mudanças drásticas em relação ao tratamento da depressão. O prejuízo ocupacional da depressão supera o de outras doenças crônicas, sendo a dispensação dos medicamentos, o monitoramento das reações adversas e a orientação dos pacientes e seus cuidadores os principais responsáveis pelo entendimento da doença e melhor prognóstico (NETO, 2004). DESENVOLVIMENTO Não está claro porque a depressão ocorre em algumas pessoas e não em outras, porém pacientes que apresentam a doença na família tem uma chance 50% maior de desenvolver um quadro depressivo mais grave (NIGRO, 2006). Sievers (2006) afirma que as doenças são psicossomáticas, ou seja, elas começam como doenças emocionais e tornam-se doenças físicas reais, como é o caso da depressão. Anteriormente Vargas (1992) identificou o surgimento da depressão através de alterações dos neurotransmissores cerebrais, ou seja, substâncias químicas cerebrais, que se encontram alteradas em determinados locais do cérebro durante a fase depressiva. Problemas familiares, situações de luto, perda de emprego, término de relacionamento entre outros, podem ser causas do desenvolvimento da depressão, entretanto, nem sempre a doença é desencadeada por algum motivo aparente. Ausência de reforços positivos, como: família estruturada, amigos e um trabalho satisfatório são fatores que inclinam o sujeito a apresentar uma tendência maior a depressão, e quando se encontra em fase depressiva, as pessoas ao seu redor tendem a se afastar, pois deixa de ser uma pessoa agradável. A depressão está sendo considerada a doença do século XXI devido o crescente número de casos estudados, o que tem favorecido o diagnóstico inicial e de maneira mais segura, quando comparado há décadas passadas. Os sintomas variam de um paciente para outro, os mais comuns consistem em: tristeza constante por um período razoavelmente longo, perda da vontade de viver, distúrbios do sono, fadiga, pensamentos suicidas, estresse, entre outros (WEITEN, 2002). Demetrio (2004) relata que o prejuízo ocupacional da depressão supera o de outras doenças crônicas como hipertensão e diabetes, favorecendo o desenvolvimento de recorrências que aumentam progressivamente em número e dificuldade para a remissão da depressão. Nas últimas décadas tem aumentado o número de estudos em busca de uma base neurobiológica para a depressão, mas existem ainda muitas dificuldades para avaliá-los, devido a complexidade neurobiológica e neuroquímica da doença. Para essa avaliação, são utilizadas análises do tecido nervoso central e de vários sistemas periféricos, acreditando que estes refletiriam o funcionamento do sistema nervoso central, replicando as alterações que ocorrem em pacientes depressivos (FLECK e SHANSIS apud KAPCZINSKI et al., 2004). A depressão pode apresentar vários fatores decorrentes de um desequilíbrio de substâncias neuroquímicas, como a dopamina (DA), serotonina (5-HT) e noradrenalina (NOR). Pode decorrer de fatores genéticos, biológicos, psicológicos e ambientais interagindo de maneira única em cada paciente (DEMETRIO, 2004). Neto (2004) relatou que o tratamento biológico tem uma taxa de resposta com um antidepressivo de 60%, aumentando para 80% com a adição da segunda droga, propondo assim a possibilidade de politerapia. O paciente deve ser acompanhado pelo clínico durante o tratamento, observando a evolução do quadro. Para um melhor resultado, aconselha-se a associação de tratamento farmacológico, psicoterapia e atividades que visam melhorar a qualidade de vida (alimentação saudável, exercícios físicos), bem como aromaterapia, cromoterapia entre outras terapias alternativas (RANG, 2004). É necessário orientar o paciente e seus familiares de que os medicamentos antidepressivos demoram vários dias ou até semanas para apresentarem seus efeitos, gerando inicialmente um desconforto e a sensação de que a depressão está piorando. O quadro depressivo, pela sua prevalência e problemas que acarreta, tem enorme importância em saúde pública. A estimativa de estudos epidemiológicos recentes são de que sua prevalência seja de 17,1% da população (YONEKURA, 2006). Pereira (2006) relata que muitas vezes o melhor tratamento é inserir o paciente em alguma atividade social, algo que lhe dê prazer, porém tudo depende do quadro em que o mesmo se encontra, mas o mais importante é que a depressão é uma doença que pode ter cura, quando se associa farmacoterapia, psicoterapia, terapias alternativas, favorecendo o exercício de uma vida digna e plena. O tratamento é clássico, porém os medicamentos estão se tornando cada vez mais modernos. Nos Estados Unidos, utilizam-se antidepressivos na formulação farmacêutica de adesivos, com o objetivo de reduzir os efeitos colaterais gastrintestinas, fator este que tem contribuído muito para não adesão ao tratamento. Entre os antidepressivos clássicos, os IMAOs é que apresentam as mais graves interações alimentares. Visando amenizar tais problemas, a indústria farmacêutica norte-americana, Somerset Pharmaticals produziu o emplasto de seliginina (Emsam®). A vantagem deste emplasto é que a ingestão dos IMAO pode causar uma hipertensão grave e por vezes, fatal se combinados com alguns alimentos que contém tiramina como queijos, vinhos e carnes. A tiramina é o aminoácido precursor da NOR a qual controla a pressão sanguínea, e no aparelho digestivo, os IMAO impedem a metabolização da NOR, conseqüentemente poderá ocorrer um aumento da pressão sanguínea. Com a utilização da forma de emplasto o paciente pode se alimentar normalmente, sem restrições. O único efeito colateral que o adesivo apresentou, até o momento, foi irritação local da pele e aparecimento de eritema intenso. Não existe medicamento ideal, a prescrição deve levar em consideração as características de cada paciente, suas condições físicas e as doenças pré-existentes. Como os estudos ainda são recentes, no uso de doses altas do emplasto também se deve observar a dieta alimentar e evitar o contato direto com o calor, o que poderia aumentar a absorção da seligilina pelo organismo (BALDESSIN, 2005). Os ADTs são eficazes, porém eles têm muitos efeitos adversos capazes de reduzir a aceitabilidade do paciente pelo tratamento. Eles atuam impedindo a absorção de 5-HT e da norepinefrina no termina pré-sináptico da fenda sináptica e a maioria apresenta potência no bloqueio da absorção da DA. A opção pelo ADT é geralmente dependente do grau de sedação desejada. A clomipramina é o antidepressivo de escolha para os distúrbios obsessivos-compulsivos, a amitriptilina para os estados de agitação (NETO, 2004). Os ISRS possuem eficácia semelhante aos ADTs, além de que apresentam algumas vantagens clínicas, como redução da atividade colinérgica, possibilidade de altas doses sem efeitos tóxicos, não são cardiotóxicos, aumentando assim a aceitabilidade pelo paciente. O citalopram é o ISRS mais potente, seguido em ordem decrescente pela paroxetina, fluoxetina, sertralina e fluvoxamina. A meia-vida da fluoxetina (metabólito ativo por 7-9 dias) indica que pode haver necessidade de um período mais longo de tempo para atingir as concentrações estáveis, mas pode ser prescrita em dias alternados. As meias-vidas dos demais ISRS variam de 15 a 24 horas. (NETO, 2004). Uma das muitas pesquisas publicada no British Journal of Psychiatry, afirmou uma grande segurança e eficácia do Citalopram® no tratamento de depressão em idosos. A pesquisa explica que este medicamento é o que menos interfere na ação de outras substâncias e portanto o mais indicado para indivíduos polimedicadas. Foi realizada uma avaliação em 230 pacientes com mais de 60 anos medicados com Citalopram®, onde foi observado uma melhora significativa dos sintomas da depressão. Outras pesquisas demonstraram ausência de sintomas cardiovasculares com o uso do medicamento (FORLENZA,2004) Com a introdução dos ISRS, houve um aumento na prescrição desses medicamentos, diminuindo assim, as taxas de suicídios diz alguns estudos, porém outros não concordam com essa afirmação. Os ISRS comparados com outras classes como por exemplo, os antidepressivos tricíclicos, levam grande vantagem por não terem muitos efeitos indesejáveis. Já os que possuem essa característica são abandonados pelos usuários com uma freqüência significativa. (WANNAMACHER, 2004). Em 75 a 90% dos casos, os antidepressivos têm sido eficazes, e a eficiência de todos é semelhante, mudando apenas os efeitos colaterais de cada um, ficando a critério do especialista a prescrição. Na maioria dos casos, em dois meses, os sintomas desaparecem e o indivíduo depressivo pode se considerar clinicamente curado, porém a medicação deve se manter pelo menos durante seis meses, isto num caso de primeiro episódio depressivo. Essa freqüência deve ser aumentada com a ocorrência de novos episódios, alguns critérios sugerem que a partir do terceiro episódio, o tratamento deve se prolongar por toda a vida. (CORDAS, 2006). O tratamento deve ser bem escolhido para minimizar o problema, geralmente recomendam-se as chamadas "férias de medicação" (breves paradas na utilização dos medicamentos), ou a adição de antídotos, substâncias que atenuam as disfunções sexuais decorrentes do uso dos medicamentos. Outra saída é a utilização de antidepressivos que afetam menos a atividade sexual, como a venlafaxina, inibidor da recaptação de NOR e 5-HT, e a bupropiona, inibidor da recaptação de NOR e DA. Em sua versão de liberação prolongada (SR - slow release), o princípio ativo oferece a mesma eficácia e segurança das outras classes de antidepressivos. (IORIO, 2006). A compreensão dos aspectos psicológicos da depressão é a base para várias abordagens possíveis para o tratamento, quais sejam as diferentes modalidades de psicoterapia. As psicoterapias mais usadas nesses casos são a cognitiva, comportamental, interpessoal, psicodramática e de orientação psicodinâmica (KEILA, 2004). A psicoterapia e psicanálise têm uma grande influência no tratamento, podendo ser utilizadas isoladamente em certos casos, ou associadas com outros tipos de tratamentos, como a farmacoterapia. A psicoterapia normalmente é indicada para casos persistentes e constantes (BONTEMPO,2005). A fitoterapia é uma grande vantagem, principalmente no Brasil, um país economicamente pobre, mas com uma flora riquíssima. Muitas plantas medicinais têm se mostrado eficazes como a Kava-Kava, já industrializada, mas alguns estudos estão sendo iniciados com a Erva-de-São-João (Hypericum perforatum) (VITORIANO, 2006). O extrato de erva de São João tem sido estudado e num ensaio clínico com 324 pacientes ambulatoriais com história de depressão leve e moderada, no qual utilizou-se a Imipramina, houve uma tolerância maior ao Hypericum perforatum. Outro ensaio realizado com placebo mostrou que não houve modificações entre ela e a Erva de São João (WANNAMACHER, 2004). A doença do século XXI antes atingia mais mulheres de meia idade, entretanto, nos últimos dez anos os especialistas observaram que ela tem aumentado no público jovem, já em idosos a prevalência é aproximadamente de 10% da população mundial e o uso de medicamentos antidepressivos nestes pacientes deve ser restrito e orientado devido a maior susceptibilidade aos efeitos colaterais (FORLENZA, 2006). Por serem muitas vezes polimedicados, apresentarem doenças concomitantes e terem alterações no metabolismo dos medicamentos por causas da idade, pacientes idosos toleram menos os efeitos adversos dos antidepressivos, principalmente os tricíclicos, o que pode levar ao abandono do tratamento. É importante que a medicação tenha um índice de toxicidade baixo, ou seja, que não altere o metabolismo de outras drogas, já que muitas pessoas idosas são polimedicadas. Outra característica que deve ser levada em conta é se o antidepressivo influi na saúde cardiovascular do paciente. (FORLENZA, 2006). Não deve ser levada em consideração apenas a eficácia na escolha dos antidepressivos, mas também a segurança, tolerabilidade, toxicicidade em superdosagem, tempo de resposta do paciente, efeitos adversos e custo. Depois de realizado o diagnostico de depressão, é necessário que se escolha um tratamento adequado para a doença e para cada paciente, e para isso, deve-se levar em consideração o ambiente que o sujeito está inserido e o tempo que ele apresenta a clínica da doença. Hoje em dia, com antidepressivos eficazes e quase sem efeitos colaterais busca-se derrotar a depressão e conseqüentemente apagar as catástrofes da vida das pessoas (FÈDIDA, 2000). CONSIDERAÇÔES FINAIS A depressão é um transtorno de humor e/ou de comportamento que tem crescido significativamente nos últimos tempos e merece atenção especial dos profissionais de saúde em relação ao diagnóstico prévio e correto, bem como na atenção aos familiares, que constituem os principais aliados para que o paciente tenha adesão aos diversos tratamentos propostos. Uma vez diagnosticada a depressão em sua fase inicial, o protocolo de tratamento deverá ser desenvolvido favorecendo a possibilidade de um melhor prognóstico. A farmacoterapia deve ser proposta de acordo com cada caso, devendo ser mantida por um período suficiente para permitir a recuperação funcional do paciente e ação neuronal completa dos medicamentos, evitando-se as recorrências, que freqüentemente apresentam-se de forma mais grave. Os ISRS são os fármacos de escolha devido a baixa incidência de efeitos colaterais apresentados, o que favorece a adesão ao tratamento. A associação de farmacoterapia, psicoterapia e terapias alternativas têm demonstrado uma melhora significativa na recuperação e re-adequação do paciente no âmbito familiar, sócio-cultural e econômico. O farmacêutico apresenta um papel significativo nesta orientação, uma vez que é o profissional que mantém contato direto com o paciente, devendo estar atento, principalmente para as reações adversas ao medicamento e como agente de saúde proporcionar a ação multidisciplinar e multiprofissional, tendo a compreensão de que saúde é uma condição integral de bem estar.